Wat er werkelijk gebeurt bij de uroloog

Schaamte is meestal niet het juiste woord voor wat mannen tegenhoudt. Het gaat eerder om onbekendheid met de gang van zaken: een gebeurtenis waarvan u de vorm niet kent, wordt in het hoofd groter dan zij is. Wie van tevoren weet welke vragen er komen en hoe lang het onprettige deel duurt, maakt de afspraak gemiddeld eerder.

Wat hieronder staat is de gebruikelijke gang van zaken in Nederland. Uw arts kan er om goede redenen van afwijken. Zie het als een plattegrond, niet als een programma.

De huisarts is de poortwachter

U komt niet rechtstreeks bij de uroloog. Vrijwel alle ziekenhuiszorg in Nederland loopt via een verwijzing van de huisarts, en dat is bij plasklachten geen formaliteit: een aanzienlijk deel van de mannen wordt in de huisartsenpraktijk uitgezocht en daar ook behandeld. De uroloog komt pas in beeld als het beeld onduidelijk blijft, als de eerste behandeling niets doet, of als er iets verder onderzocht moet worden.

Het eerste consult bestaat voor het grootste deel uit vragen, en die zijn preciezer dan mannen verwachten. Hoe lang bestaan de klachten. Hoe vaak moet u er ’s nachts uit. Komt de straal moeizaam op gang, is hij slapper geworden, stopt hij tussendoor. Blijft er een gevoel achter dat de blaas niet leeg is. Doet het pijn, en waar. En welke medicijnen gebruikt u — geen routinevraag, want middelen tegen verkoudheid en sommige antidepressiva veranderen het beeld aantoonbaar. Hoe u die antwoorden ordent, staat in het stuk over het lezen van uw eigen klachten.

Daarna volgt bijna altijd urineonderzoek, soms bloedonderzoek en vaak een rectaal toucher. En steeds vaker wordt er in de huisartsenpraktijk al een eerste behandeling geprobeerd voordat er überhaupt verwezen wordt, omdat de meeste mannen met milde tot matige klachten daar afdoende mee geholpen zijn.

Er is nog een reden waarom die eerste halte telt, en die is financieel. Een consult bij de huisarts valt buiten het eigen risico en kost u dus niets extra. Zorg door de uroloog valt onder ziekenhuiszorg, en daar geldt het eigen risico wél, dat elk kalenderjaar in januari opnieuw begint. Wij noemen dat hardop omdat het bij veel mannen meeweegt terwijl er zelden over gesproken wordt.

Een getal voor wat u voelt

Vrijwel iedere man met plasklachten krijgt op enig moment de IPSS voor zich, de internationale prostaatsymptoomscore. Zeven vragen over de afgelopen maand: over een slappe of onderbroken straal, over persen om op gang te komen, over het gevoel dat de blaas niet leeg is, over aandrang, over hoe snel u opnieuw moet, en over hoe vaak u er ’s nachts uit moet. Elke vraag levert nul tot vijf punten op; de score loopt dus van nul tot vijfendertig.

Ruwweg geldt: tot zeven punten heten de klachten mild, van acht tot negentien matig, en daarboven ernstig. Onder de lijst staat nog een achtste vraag, die niet meetelt in de score en in de praktijk vaak het zwaarst weegt — hoe u zich zou voelen als u de rest van uw leven met dit plaspatroon moest leven. Twee mannen met dezelfde zestien punten kunnen daar volstrekt verschillend op antwoorden.

Een diagnose levert de lijst niet op. De score meet last, geen oorzaak. Een blaasontsteking, een overactieve blaas en een vergrote prostaat kunnen alle drie op dezelfde vijftien punten uitkomen; welke van de drie het is, leest u in het stuk waarin wij ze naast elkaar zetten. Let ook op de ruis: een verschil van één of twee punten betekent niets. Klachten schommelen vanzelf. Pas een verschuiving van ongeveer drie punten of meer geldt als een verandering die de man zelf ook merkt.

Urine, straal en het restje in de blaas

Het urineonderzoek is de goedkoopste en nuttigste test. Een teststrookje in een potje verse urine laat binnen een minuut zien of er ontstekingscellen, bloed, eiwit of suiker in zitten. Bij aanwijzingen voor een infectie gaat er een kweek naar het laboratorium, waar men de bacterie laat groeien om te zien welke het is en welk antibioticum hem raakt. Die uitslag duurt twee tot drie dagen; dat wachten heeft een goede reden, zoals wij uitleggen in het stuk over antibiotica.

Uroflowmetrie klinkt indrukwekkender dan het is. U plast in een trechter die op een apparaat staat; dat meet hoeveel milliliter er per seconde doorheen komt en tekent daar een grafiek van. Er komt niets in u en u voelt er niets van. Eén ding is belangrijk: de meting is alleen bruikbaar bij een redelijk gevulde blaas, in de praktijk ongeveer anderhalve deciliter of meer. Daarom vraagt het ziekenhuis u van tevoren te drinken en niet vlak voor de afspraak nog even naar het toilet te gaan.

Een tegenvallende uitslag is geen diagnose. Eén lage piekstroom kan even goed betekenen dat u gehaast was, dat de blaas te leeg was, of dat u zich in zo’n kamertje nu eenmaal niet ontspant. Urologen laten de meting daarom vaak herhalen.

Direct erna volgt meestal de residubepaling: hoeveel urine blijft er na het plassen achter. Dat gebeurt met een blaasscan, een klein echoapparaat dat met wat gel op de onderbuik wordt gezet. Het duurt seconden en er komt geen katheter aan te pas. Een klein restje is normaal; blijft er telkens een fors volume staan, dan geeft dat op zichzelf al richting.

Wat het is	Waarvoor het dient	Hoe het voelt
Urineonderzoek met teststrook	Ontsteking, bloed, eiwit of suiker aantonen of uitsluiten	U levert een potje in. Verder niets.
Urinekweek	Welke bacterie het is en welk antibioticum werkt	Hetzelfde potje. Wachten op de uitslag duurt twee tot drie dagen.
Uroflowmetrie	De snelheid en de vorm van uw straal vastleggen	Plassen in een trechter, alleen in een kamertje. Vraagt een gevulde blaas.
Residubepaling met blaasscan	Meten hoeveel urine er na het plassen achterblijft	Koude gel op de onderbuik, enkele seconden echo. Pijnloos.
Rectaal toucher	De achterkant van de prostaat voelen: grootte, vorm, gevoeligheid	Kort en ongemakkelijk, doorgaans niet pijnlijk. Tien tot twintig seconden.
PSA-bloedonderzoek	Een eiwitwaarde die meeweegt in een breder oordeel	Eén buisje bloed. De beslissing eraan vooraf weegt zwaarder dan de prik.

Het onderzoek waar mannen tegenop zien

Het rectaal toucher verdient een eerlijke beschrijving, want de fantasie erover is bijna altijd erger dan de uitvoering. U ligt op uw linkerzij met de knieën opgetrokken, of u leunt voorover. De arts trekt een handschoen aan, brengt ruim glijmiddel aan en voelt met één vinger de achterkant van de prostaat, die daar door niet meer dan een dun vlies van de endeldarm gescheiden ligt. Waarom dat kan, staat in het stuk over wat de prostaat eigenlijk doet.

Het duurt tien tot twintig seconden. Het is ongemakkelijk in plaats van pijnlijk: een gevoel van druk en van aandrang die niet klopt. Wie zich spant maakt het onprettiger, en dat is de enige nuttige raad die er te geven valt — rustig doorademen en niet knijpen.

Wat de arts voelt: hoe groot de klier ongeveer is, of hij glad aanvoelt dan wel hobbelig, of er een harde plek in zit, en of aanraken pijn doet. Dat laatste is bij een ontsteking het meest sprekende teken. Wat hij niet voelt: het binnenste deel rond de plasbuis, waar de groei bij prostaatvergroting doorgaans zit. Een klier die bij toucher normaal aanvoelt kan uw plasbuis dus wel degelijk vernauwen, en omgekeerd zegt een forse klier weinig over uw last. Bij verdenking op een acute bacteriële ontsteking masseert de arts de klier bewust niet.

PSA, en het gesprek dat eraan voorafgaat

PSA is een eiwit dat de prostaat zelf aanmaakt om het sperma na de zaadlozing weer vloeibaar te maken. Een deel ervan lekt naar het bloed, en dat deel wordt gemeten. Het is een normaal product van een normale klier, en juist daarom geen kankertest. De waarde loopt op bij prostaatkanker, maar ook bij een goedaardige vergroting, bij een ontsteking, na een katheter, na een lange fietstocht en na een recente zaadlozing. Om die reden vraagt men u achtenveertig uur voor de prik niet te fietsen en geen zaadlozing te hebben gehad.

In Nederland wordt PSA daarom niet zomaar aangevraagd. Het is een gedeelde beslissing: de arts hoort eerst met u door te nemen wat een verhoogde uitslag in gang zet. Die gevolgen zijn reëel. Een verhoogde waarde leidt tot een herhaalmeting, vaak tot een MRI en soms tot een biopt, met de ongemakken die daarbij horen en met de mogelijkheid dat er iets gevonden wordt dat u nooit last had bezorgd. Daar staat tegenover dat vroege opsporing bij een deel van de mannen het verschil maakt. Beide antwoorden op die vraag zijn geldig.

Eén praktisch gegeven: gebruikt u finasteride of dutasteride, dan halveert uw PSA-waarde ruwweg na een maand of zes. Wie dat niet weet, leest een keurige uitslag die in werkelijkheid het dubbele had moeten zijn. Vertel bij elke prik dus welke middelen u gebruikt.

Wat er daarna komt

De eerste behandeling is vaak geen behandeling. Bij milde klachten en een normaal onderzoek is afwachten met leefregels een volwaardige keuze, geen afscheping: minder drinken in de avond, koffie en alcohol beperken, de blaas rustig en volledig legen, en na een paar maanden opnieuw kijken. Waarom juist die twee dranken zo vaak terugkomen, staat in het stuk over koffie, alcohol en de blaas.

Helpt dat niet, dan volgt doorgaans een alfablokker, in Nederland meestal tamsulosine. Dat middel verkleint de prostaat niet; het ontspant het spierweefsel in de klier en de blaashals, waardoor het kanaal ruimer wordt. Het werkt snel, binnen dagen tot een paar weken, en dat is meteen de manier om te beoordelen of het iets doet. De bijwerkingen verdienen het vooraf genoemd te worden: duizeligheid bij te snel opstaan, een verstopte neus, en bij een deel van de gebruikers retrograde ejaculatie.

Is de prostaat werkelijk fors vergroot, dan komt een 5-alfareductaseremmer in beeld, finasteride of dutasteride. Die laten het klierweefsel over de tijd krimpen. Zij werken traag: reken op maanden voordat er iets verandert en op een half jaar voordat u eerlijk kunt oordelen. Zij halveren de PSA-waarde, en zij kunnen invloed hebben op zin in seks en op de erectie. Soms worden beide soorten gecombineerd, wat op termijn meer oplevert dan elk apart maar ook de bijwerkingen optelt.

Een operatie staat verderop in de weg, niet aan het begin. De bekendste is de TURP, waarbij het binnenste van de klier via de plasbuis wordt weggenomen. Die stap komt aan de orde als medicijnen tekortschieten, als er telkens veel urine achterblijft, bij herhaalde infecties of bij blaasstenen.

Zo ziet de weg eruit

Vragen, een potje urine, een vragenlijst, een straalmeting, een blaasscan, tien seconden ongemak en soms een buisje bloed. Dat is het onderzoek in zijn geheel. Er is niets bij dat u niet aankunt, en het overgrote deel gebeurt gekleed.

Wat u aan de andere kant krijgt is zelden dramatisch. Het is iets nuchters: een naam voor wat u heeft, en daarmee een veel kortere lijst om over te piekeren. Dat is de reden waarom wij aanraden die stap te zetten voordat u geld uitgeeft aan een supplement. Alles wat u daarvoor probeert, probeert u in het donker.