Waarom antibiotica bij de een werken en bij de ander niets doen

Van alle behandelingen rond de prostaat is de antibioticakuur de meest voorgeschreven en de slechtst begrepen. Mannen krijgen een doosje mee, slikken het braaf leeg en trekken vervolgens de verkeerde conclusie, in welke richting het ook uitpakt. Wie opknapt, denkt dat de infectie is verslagen. Wie niets merkt, denkt dat de bacterie te sterk was of dat er iets ernstigers speelt. Beide conclusies zijn vaker onjuist dan juist.

Om te begrijpen waarom, moeten twee dingen op tafel: hoe moeilijk de prostaat voor medicijnen te bereiken is, en hoe vaak er in het geheel geen bacterie in het spel is.

Een orgaan waar medicijnen slecht in komen

Prostaatweefsel is voor een geneesmiddel geen gemakkelijke bestemming. Er zit een barrière tussen het bloed en het klierweefsel, opgebouwd uit vetachtige celmembranen, en de vloeistof in de klier is bovendien zuurder dan bloed. Dat betekent dat een middel twee eigenschappen moet hebben om er in bruikbare hoeveelheid te komen: het moet vetoplosbaar genoeg zijn om door de membranen heen te gaan, en het moet zich in dat zure milieu ophopen in plaats van er weggespoeld te worden. De meeste antibiotica voldoen daar niet aan. Penicillines en de meeste cefalosporines bereiken in gezond prostaatweefsel concentraties die te laag zijn om iets uit te richten, hoe goed ze verder ook werken bij een blaasontsteking.

Daarom valt de keuze in de praktijk vrijwel altijd op een klein aantal middelen. De fluorchinolonen, met ciprofloxacine als bekendste, dringen goed door in de prostaat en zijn werkzaam tegen de darmbacteriën die hier meestal de veroorzaker zijn. Trimethoprim, al dan niet in combinatie met sulfamethoxazol, is de tweede vaste keuze en hoopt zich eveneens goed op in klierweefsel. Bij een acute ontsteking ligt de zaak overigens iets anders: dan is het weefsel zo geprikkeld dat de barrière tijdelijk lekker wordt en meer middelen erin komen. Bij een chronische, sluimerende ontsteking is die hulp er niet, en dan telt de doordringing volop mee.

Waarom de kuur weken duurt en geen dagen

Een ongecompliceerde blaasontsteking bij een vrouw is met drie tot vijf dagen behandeld. Bij een prostaatontsteking staat er twee tot vier weken op het recept, en bij de chronische bacteriële vorm vier tot zes weken. Die duur volgt rechtstreeks uit hetzelfde doordringingsprobleem: er moet lang genoeg een werkzame hoeveelheid in het weefsel aanwezig blijven om ook de bacteriën te bereiken die diep in de kliergangen zitten. Een kuur die halverwege wordt gestaakt laat juist die achterhand in leven, en dat is de klassieke route naar een klacht die na zes weken terugkomt.

Dat verklaart ook waarom mannen soms na drie dagen al opknappen en toch moeten doorslikken. De koorts en het ziek zijn verdwijnen zodra het grootste deel van de bacteriën is opgeruimd; het restant vergt de rest van de tijd. Wie op dat moment stopt omdat hij zich beter voelt, doet zichzelf tekort.

Zonder bacterie is er geen doelwit

Hier ligt de kern van het stuk. Van alle mannen die zich met een prostatitisbeeld melden, heeft ruwweg vijf tot tien procent daadwerkelijk een bacteriële ontsteking. De rest heeft type III, het chronisch bekkenpijnsyndroom, waarin geen verwekker aantoonbaar is en waarschijnlijk ook geen verwekker aanwezig is. De verhoudingen staan uitgewerkt in het overzicht van de vier typen prostatitis.

Een antibioticum doodt bacteriën. Zijn die er niet, dan gebeurt er niets nuttigs, hoe hoog de dosis ook is en hoe lang de kuur ook duurt. Van falen kan men dan nauwelijks spreken: het middel beantwoordt een vraag die hier niet aan de orde is. Wie na drie kuren nog dezelfde pijn heeft, heeft daarmee geen hardnekkige bacterie maar een aanwijzing dat de aanname over de oorzaak bijstelling verdient.

Waarom lijkt zo’n kuur dan geregeld toch te helpen? Twee verklaringen doen het meeste werk. De eerste is het natuurlijke verloop van deze klachten: chronische bekkenpijn komt in golven, met periodes van dagen tot weken die duidelijk beter zijn. Mannen gaan naar de huisarts op hun slechtste moment, wat statistisch gezien vaak vlak voor een verbetering ligt. Wat daarna komt wordt op het recept geschreven. De tweede is het placebo-effect, dat bij pijnklachten bepaald niet gering is: in gecontroleerde onderzoeken bij deze aandoening rapporteert een aanzienlijk deel van de mannen in de nepgroep verbetering, wat de lat voor elk echt middel hoog legt. Wat er wél helpt bij type III staat beschreven in het stuk over chronische bekkenpijn.

Wat er hoort te gebeuren voordat een lange kuur begint

Het onderzoek dat aan een kuur voorafgaat is bescheiden van omvang en groot van betekenis. Er hoort urineonderzoek te zijn en, bij een vermoeden van prostaatbetrokkenheid, een kweek met een gevoeligheidsbepaling. Bij een acute ontsteking wordt die kweek afgenomen en wordt daarna meteen gestart, zonder de uitslag af te wachten, want daar telt tijd. Bij een klacht die al maanden bestaat is er geen enkele reden om de uitslag niet af te wachten.

In Nederland is de huisarts de poortwachter voor deze middelen, en dat werkt in uw voordeel zolang het gesprek open blijft. Bij een tweede of derde kuur zonder dat er een nieuwe kweek is afgenomen, is er ruimte voor een vriendelijke vraag: is er dit keer gekweekt, en wat kwam eruit? Als er niets is aangetoond, waar richt deze kuur zich dan op, en wanneer beoordelen we of het iets heeft gedaan? Huisartsen reageren op zulke vragen in de regel goed; het is precies het soort afweging dat zij zelf ook maken. Dezelfde toon werkt bij de specialist, waarover het stuk over het bezoek aan de uroloog meer zegt. Vraagt u zich af of uw klachtenpatroon überhaupt bij een ontsteking past, dan helpt de vergelijking in prostatitis, een vergrote prostaat of een blaasontsteking.

Resistentie en de rem op de fluorchinolonen

Nederland schrijft in vergelijking met de meeste Europese landen weinig antibiotica voor, en dat is beleid. De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid bewaakt dat gebruik samen met de beroepsgroepen, met als achtergrond een simpel gegeven: elke onnodige kuur vergroot de kans dat de bacteriën die u met zich meedraagt ongevoelig worden voor het middel dat u ooit echt nodig heeft. De darmbacteriën die prostaatontstekingen veroorzaken zijn precies de groep waarin de ongevoeligheid voor fluorchinolonen de afgelopen jaren merkbaar is toegenomen. Elke kuur zonder aangetoonde bacterie is dus niet alleen nutteloos voor de man die hem slikt.

Daarbij komt dat de fluorchinolonen zelf onder verscherpt toezicht zijn komen te staan. De Europese geneesmiddelenautoriteit en, in Nederland, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen hebben het gebruik ervan ingeperkt na meldingen van langdurige en soms blijvende bijwerkingen: ontsteking of scheuring van pezen, met de achillespees als bekendste voorbeeld, en klachten van zenuwen en spieren. Het risico is klein en neemt toe bij ouderen en bij gelijktijdig gebruik van bepaalde ontstekingsremmende middelen. De autoriteiten schrijven deze middelen daarmee niet af; zij willen ze bewaren voor situaties waarin ze werkelijk aangewezen zijn. Een prostaatontsteking met een aangetoonde verwekker is zo’n situatie. Bekkenpijn zonder kweekresultaat is dat niet.

Wat u hiermee kunt

De vraag of een antibioticum bij u gaat werken, laat zich grotendeels vooraf beantwoorden. Is er een bacterie aangetoond en is er een middel gekozen dat de prostaat bereikt, dan is de kans op verbetering goed, mits de kuur volledig wordt afgemaakt. Is er niets aangetoond, dan is de kans klein, en wat er daarna gebeurt zegt meer over het natuurlijke verloop dan over het medicijn.

U staat daarmee niet met lege handen. De energie kan dan naar iets anders: naar een gerichte beoordeling van welke factoren bij u meespelen, naar bekkenbodemfysiotherapie wanneer spanning een rol speelt, en naar een behandelplan waarin van tevoren is afgesproken wanneer wordt geëvalueerd. Een kuur die niet werkte is geen verloren tijd wanneer u er de juiste conclusie uit trekt.