De vier typen prostatitis, in gewone taal

Prostatitis is een woord dat in de spreekkamer meer verwarring sticht dan het opheldert. Het klinkt als één aandoening met één oorzaak en één kuur. In werkelijkheid is het een verzamelnaam voor vier toestanden die zo weinig gemeen hebben dat ze eigenlijk vier verschillende namen verdienen: een acute infectie die een man binnen een etmaal ziek in bed legt, een sluimerende infectie die keer op keer terugkomt, een pijnsyndroom waarbij geen enkele verwekker te vinden is, en een ontsteking die alleen bij toeval opduikt bij iemand die nergens last van heeft.

De indeling die urologen wereldwijd gebruiken stamt uit de jaren negentig en komt van een werkgroep van het Amerikaanse NIDDK. De Europese Vereniging voor Urologie heeft haar overgenomen, en zij ligt ook onder de manier waarop Nederlandse huisartsen en urologen over deze klachten praten. De typen worden aangeduid met Romeinse cijfers, wat weinig behulpzaam is voor wie er als patiënt mee te maken krijgt. Vandaar dit stuk.

Eén naam voor vier verschillende dingen

Het getal dat de meeste mannen niet te horen krijgen, is het nuttigste getal van allemaal. In de grotere onderzoeken naar mannen die zich met een prostatitisbeeld melden, valt ruwweg vijf tot tien procent in de bacteriële categorieën. Alle overigen, dus verreweg de meesten, horen bij type III: chronische bekkenpijn zonder aantoonbare bacterie. Die verhouding staat haaks op wat er in de praktijk gebeurt. Een man die met pijn in het bekken en een branderig gevoel bij het plassen bij de huisarts komt, verlaat de spreekkamer verrassend vaak met een recept voor antibiotica, terwijl de kans dat er iets te doden valt klein is.

Dat is geen verwijt aan huisartsen. De klachten van de vier typen lijken op elkaar, de tijd in een consult is beperkt, en een kuur voelt als handelen terwijl afwachten voelt als niets doen. Maar het verklaart wel waarom zoveel mannen na twee of drie kuren nog precies even veel last hebben en zich afvragen wat er mis is met hen. Meestal blijkt de aanname waarmee de behandeling begon de zwakke schakel te zijn.

Type I en II: als er werkelijk bacteriën zijn

Type I, de acute bacteriële prostatitis, laat zich niet over het hoofd zien. Het begint snel, vaak binnen een dag. Er is koorts, meestal met koude rillingen, en een algeheel ziek gevoel dat mannen achteraf omschrijven als een zware griep met pijn in de onderbuik erbij. Het plassen is branderig en gaat moeizaam; soms lukt het helemaal niet meer, doordat de ontstoken klier zo opzwelt dat het kanaal erdoorheen dichtgedrukt wordt. De verwekker is in de regel een darmbacterie die via de plasbuis is opgeklommen, met Escherichia coli als bekendste voorbeeld.

Dit type wordt behandeld met antibiotica, en daar bestaat geen discussie over. De huisarts neemt urine af voor een kweek en start meteen daarna, zonder de uitslag af te wachten. De kuur duurt lang naar gewone maatstaven, twee tot vier weken, om te voorkomen dat er een restje achterblijft dat later terugkomt. Wie erg ziek is, niet kan plassen of niet kan drinken, wordt naar het ziekenhuis gestuurd. Het goede nieuws is dat de meeste mannen binnen enkele dagen merkbaar opknappen.

Type II, de chronische bacteriële prostatitis, is het stille broertje. Hier zit een bacterie in de klier die het immuunsysteem niet opruimt en die een kuur wel terugdringt maar niet uitroeit. Het beeld is dat van terugkerende blaasontstekingen bij een man: een paar weken rust, dan weer branderigheid, aandrang en een zeurende pijn tussen de balzak en de anus. Steeds dezelfde bacterie, steeds hetzelfde verhaal. Tussen de opflakkeringen door voelt de man zich vaak redelijk.

Doorslaggevend voor deze diagnose is dat er daadwerkelijk iets gekweekt wordt, en dan bij herhaling dezelfde verwekker. Klassiek gebeurt dat met een test waarbij urine voor en na een prostaatmassage wordt vergeleken; in de Nederlandse huisartspraktijk gaat het meestal wat pragmatischer, met een kweek uit de urinestraal tijdens een opflakkering. Behandeling betekent opnieuw een lange kuur, vier tot zes weken, met een middel dat in prostaatweefsel doordringt. Waarom dat er zo weinig zijn, staat in het stuk over antibiotica en waarom ze bij de een wel en de ander niet werken.

Type III: veruit de grootste groep

Type III heet officieel chronisch bekkenpijnsyndroom, in de literatuur afgekort tot CPPS, en het is de reden dat dit onderwerp bestaat. De omschrijving is nuchter en tegelijk ontmoedigend: pijn in het bekken die minstens drie van de afgelopen zes maanden aanwezig was, zonder dat er een verwekker gevonden wordt. De pijn zit in het gebied tussen de balzak en de anus, in de balzak zelf, boven het schaambeen, in de lies of onder in de rug, en verplaatst zich soms van week tot week. Daarbij komen plasklachten, pijn bij of na de zaadlozing, en bij veel mannen een slaap- en stemmingspatroon dat langzaam meebuigt met de klacht.

Binnen type III bestaat een onderverdeling die vooral onderzoekers bezighoudt. Bij type IIIa worden ontstekingscellen aangetroffen in het prostaatvocht of in de urine na een massage; bij type IIIb niet. Het onderscheid klinkt fundamenteel, maar in de praktijk maakt het weinig uit: de klachten van beide groepen lijken op elkaar en de behandeling verschilt nauwelijks. Weet in elk geval dat de splitsing bestaat, zodat u niet schrikt van de letter achter het cijfer op een verwijsbrief.

Het denken over dit type is de afgelopen twintig jaar duidelijk verschoven. Waar men vroeger zocht naar een verborgen ontsteking, wordt nu vooral gekeken naar spanning in de bekkenbodemspieren, naar zenuwen die overgevoelig zijn geraakt en naar de manier waarop langdurige pijn het zenuwstelsel zelf verandert. Wat daaruit volgt voor de behandeling, en waarom die zelden uit één ding bestaat, staat in het artikel over chronische bekkenpijn. Wie eerst wil weten hoe de bekkenbodem in dit verhaal past, kan terecht bij het stuk over wanneer aanspannen verkeerd is.

Type IV: gevonden zonder dat er iets gevoeld werd

Het vierde type is asymptomatische inflammatoire prostatitis, en het is de enige vorm die niemand merkt. Er zijn ontstekingscellen in het prostaatweefsel of in het prostaatvocht aanwezig, maar er zijn geen klachten. Het wordt dan ook altijd bij toeval gevonden: in weefsel dat om een andere reden werd afgenomen bij een biopsie, of in het traject rond een verhoogde PSA-waarde, waar de ontsteking achteraf de verhoging blijkt te verklaren.

Voor de meeste mannen is dit geen aandoening om iets mee te doen. Er wordt niet behandeld, want er is geen klacht om te verlichten, en er is geen aanwijzing dat het onbehandeld laten ergens toe leidt. De praktische betekenis zit in de uitleg: een PSA-waarde die hoger uitvalt dan verwacht hoeft niet op kanker te wijzen en kan op deze stille ontsteking berusten. Dat is precies waarom een verhoogde uitslag in de regel na enkele weken wordt herhaald voordat er verdere stappen volgen, iets waar het stuk over het bezoek aan de uroloog dieper op ingaat.

Hoe de vier uit elkaar worden gehouden

Het onderscheid begint bij het tijdsverloop en pas daarna bij een test. Klachten die in uren tot een dag zijn opgekomen, met koorts, wijzen richting type I. Klachten die in golven terugkomen met rustige periodes ertussen, telkens met dezelfde verwekker in de kweek, passen bij type II. Klachten die er maanden onafgebroken zijn, wisselen in ernst en niets opleveren in het laboratorium, passen bij type III. En type IV komt niet bij de huisarts, want er is niets te melden.

Aan onderzoek hoort in ieder geval urineonderzoek met een kweek, en bij twijfel bloedonderzoek. Bij een acuut beeld wordt gekeken of er na het plassen urine achterblijft in de blaas. Een echo of andere beeldvorming voegt bij type III meestal niets toe, maar wordt soms toch gedaan om andere oorzaken uit te sluiten. Wat vrijwel altijd ontbreekt in het gesprek, en wat de patiënt zelf kan aandragen, is een nauwkeurige beschrijving van het beloop: wanneer het begon, wat het erger maakt, of er koorts bij was, en hoe de klachten door de dag heen verlopen. Ook het onderscheid met andere oorzaken van dezelfde klachten is de moeite waard, waarover meer in het stuk over prostatitis, een vergrote prostaat of een blaasontsteking.

Wat deze indeling u oplevert

De vier typen zijn geen academische ordening maar een routewijzer. Bij type I en II is een bacterie het doel en is een lange kuur logisch. Bij type III is er geen doelwit, en dan doet een kuur niets behalve bijwerkingen en teleurstelling opleveren. Bij type IV valt er niets te behandelen. Wie in de spreekkamer weet welke van de vier zijn beeld het beste past, kan een gerichte vraag stellen in plaats van af te wachten wat er wordt voorgesteld.

Die vraag hoeft niet wantrouwig te klinken. Iets in de trant van: is er een kweek gedaan, en wat kwam eruit? Als er geen bacterie is aangetoond, waar richt de kuur zich dan op? En als dit type III blijkt, wat is dan de volgende stap. Dat gesprek duurt twee minuten en verandert de richting van soms jaren aan klachten.